Kit Completo

01Prontuário Geral de Atendimento

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Prontuário Geral de AtendimentoNº ________ · Data ___/___/______ · Responsável ______________

1. Identificação

Nome completoData de nasc.Idade

CPFRGSexoEstado civil

TelefoneE-mail

EndereçoNºBairro

Cidade / UFCEPProfissão

ConvênioNº da carteirinhaIndicado por

2. Contato de emergência

NomeParentescoTelefone

3. Motivo do atendimento

Há quanto tempo:DiasSemanasMesesAnosJá fez tratamento antes:SimNão

4. Histórico

AlergiasUso de medicamentosCirurgias anterioresDoenças crônicasHipertensãoDiabetesProblemas cardíacosGestanteFumanteConsome álcoolOutros

Quais / detalhes

5. Hábitos

Sono:BomRegularRuimAlimentação:BoaRegularRuimAtividade física:SimNão

6. Registro de atendimentos

Data	Descrição do atendimento	Próximo retorno	Responsável

7. Anotações

Assinatura do clienteAssinatura do responsável

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02Ficha de Anamnese

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Ficha de AnamneseData ___/___/______ · Profissional ______________________

Dados pessoais

Nome completoData de nasc.Idade

TelefoneProfissãoEstado civil

E-mailComo nos conheceu?

Queixa principal

Questionário de saúde

Pergunta	Sim	Não	Quais / detalhes
Possui algum tipo de alergia?
Faz uso contínuo de medicamentos?
Já passou por cirurgia?
Possui alguma doença crônica?
Tem pressão alta ou baixa?
Tem diabetes?
Tem algum problema cardíaco?
Faz algum tratamento atualmente?
Usa marcapasso ou prótese metálica?
É fumante?
Consome bebida alcoólica?
Pratica atividade física?
Está gestante ou amamentando?

Hábitos

Horas de sono por noiteÁgua por dia (litros)Refeições por dia

Alimentação:EquilibradaRica em docesRica em gorduraIrregular

Histórico familiar

DiabetesHipertensãoCâncerDoenças cardíacasOutras

Expectativas com o atendimento

Anotações do profissional

Declaro que as informações acima são verdadeiras e me comprometo a avisar sobre qualquer mudança.

Assinatura do clienteAssinatura do profissional

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03Ficha de Evolução

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Ficha de EvoluçãoFolha nº ______

ClienteProntuário nºInício

ObjetivoResponsávelFrequência

Registro de evolução

Data	Sessão	Procedimento / Serviço	Observações	Próximo passo	Rubrica
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
	11
	12

Intercorrências

Orientações passadas

Resumo do período

Resultado:MelhorouEstávelPiorouContinuar:SimNão

Assinatura do responsável

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04Ficha de Avaliação

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Ficha de AvaliaçãoData ___/___/______

ClienteIdadeAvaliador

Tipo:Avaliação inicialReavaliaçãoAvaliação final

Motivo da avaliação

Medidas (se aplicável)

PesoAlturaIMCPressãoOutra

Itens avaliados

Item	Inicial	30 dias	60 dias	Meta

Checklist

Documentação conferidaTermo assinadoOrientações passadasFotos registradasMaterial entregueRetorno agendado

Nível de satisfação (0 a 10)

012345678910

Nível de desconforto (0 a 10)

012345678910

Pontos positivos

Pontos de atenção

Plano e recomendações

Próxima avaliaçãoObservações

Assinatura do clienteAssinatura do avaliador

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05Ficha de Cadastro de Cliente

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Ficha de Cadastro de ClienteCódigo ________ · Cadastrado em ___/___/______

Dados pessoais

Nome completoNome social / apelido

Data de nasc.CPFRG

GêneroEstado civilProfissão

Contato

TelefoneTelefone para recado

E-mail

Endereço

RuaNºComplemento

BairroCidade / UFCEP

Responsável (se menor de idade)

NomeParentescoTelefone

Dados para cobrança

Nome / Razão socialCPF / CNPJ

Forma de pagamento preferida:PixCartãoDinheiroBoleto

Como nos conheceu?

IndicaçãoGooglePassou na frenteOutro: __________

Preferências de contato

Por:LigaçãoE-mailMelhor horário:ManhãTardeNoite

Aceita receber novidades e promoções:SimNão

Observações

Assinatura do clienteData

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06Controle de Agendamentos e Retornos

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Controle de Agendamentos e RetornosMês ____________ · Ano ______ · Responsável ______________

Data	Hora	Cliente	Telefone	Serviço	1ª/Ret.	Status	Valor	Pago

✔ Compareceu✖ Faltou↻ RemarcouC Cancelou1ª Primeira vezR Retorno

Resumo do mês

AtendimentosFaltasRemarcaçõesRetornos

Clientes novosTotal previstoTotal recebidoA receber

Retornos para o próximo mês

Anotações

Mês 1 de 12 · Modelo editável

07Termo de Consentimento

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Termo de ConsentimentoLivre e esclarecido

Dados do cliente

Nome completoCPF

Data de nasc.TelefoneEndereço

Serviço / procedimento

Nome do serviçoNº de sessõesValor

Profissional responsávelRegistro profissional

Descrição do que será feito

Riscos, desconfortos e limitações informados

Declarações

Recebi todas as explicações sobre o serviço e tirei minhas dúvidas.Fui informado(a) sobre os cuidados antes e depois do atendimento.Compreendo os possíveis resultados, riscos e limitações.Informei corretamente meu histórico de saúde e uso de medicamentos.Sei que posso desistir do serviço a qualquer momento.Autorizo a realização do serviço descrito acima.

Cuidados após o atendimento

Responsável legal (se menor de idade)

NomeCPFParentesco

Local: Data: ___/___/______

Assinatura do clienteAssinatura do responsávelTestemunha

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08Termo de Uso de Imagem e LGPD

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Termo de Uso de Imagem e LGPDAutorização e consentimento de dados

Dados do titular

Nome completoCPF

TelefoneE-mail

1. Uso de imagem

Sobre o uso de fotos e vídeos registrados durante os atendimentos:

AutorizoNão autorizo

Finalidades:Redes sociaisSiteMaterial impressoAnúnciosCursos e apresentaçõesUso interno / prontuário

Condições:Sem mostrar o rostoSem citar meu nomeApenas antes e depois

Prazo:IndeterminadoAté ___/___/______

2. Dados pessoais (LGPD)

Autorizo o armazenamento e tratamento dos meus dados pessoais exclusivamente para fins de atendimento, contato e emissão de documentos, conforme a Lei nº 13.709/2018.

Dados coletados:Nome e contatoDocumentosDados de saúdeFotosEndereço

ConcordoNão concordo

3. Comunicação

Aceito receber mensagens por:E-mailSMSNão aceito

4. Revogação

Sei que posso cancelar esta autorização e pedir a exclusão dos meus dados a qualquer momento, por escrito, sem custo.

Observações

Local: Data: ___/___/______

Assinatura do titularAssinatura do responsável

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09Prontuário Pessoal de Saúde

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Prontuário Pessoal de SaúdeMinhas informações · Atualizado em ___/___/______

Meus dados

NomeData de nasc.Tipo sanguíneo

CPFCartão SUSPlano de saúde / nº

AlturaPesoDoador de órgãos: ( ) Sim ( ) Não

Alergias

Doenças e condições

Medicamentos em uso

Medicamento	Dose	Horário	Receitado por

Contatos de emergência

NomeParentescoTelefone

Meus médicos

Especialidade	Nome	Telefone

Consultas e exames

Data	Profissional / Local	Motivo / Resultado

Vacinas

Vacina	Dose	Data	Próxima

Cirurgias e internações

Página 1 de 6 · Modelo editável

10Controle de Medicamentos

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Controle de MedicamentosSemana de ___/___ a ___/___

NomeIdadeResponsável / cuidador

MédicoTelefoneAlergia a medicamentos

Medicamentos em uso

Medicamento	Para que serve	Dose	Horários	Início	Fim

Marque quando tomar

Medicamento	Hora	Seg	Ter	Qua	Qui	Sex	Sáb	Dom

Estoque

Medicamento	Restam	Dura até	Comprar em	Receita válida até

Sintomas e reações observadas

Próximas consultas

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01Prontuário Geral de Atendimento

1. Identificação

2. Contato de emergência

3. Motivo do atendimento

4. Histórico

5. Hábitos

6. Registro de atendimentos

7. Anotações

02Ficha de Anamnese

Dados pessoais

Queixa principal

Questionário de saúde

Hábitos

Histórico familiar

Expectativas com o atendimento

Anotações do profissional

03Ficha de Evolução

Registro de evolução

Intercorrências

Orientações passadas

Resumo do período

04Ficha de Avaliação

Motivo da avaliação

Medidas (se aplicável)

Itens avaliados

Checklist

Nível de satisfação (0 a 10)

Nível de desconforto (0 a 10)

Pontos positivos

Pontos de atenção

Plano e recomendações

05Ficha de Cadastro de Cliente

Dados pessoais

Contato

Endereço

Responsável (se menor de idade)

Dados para cobrança

Como nos conheceu?

Preferências de contato

Observações

06Controle de Agendamentos e Retornos

Resumo do mês

Retornos para o próximo mês

Anotações

07Termo de Consentimento

Dados do cliente

Serviço / procedimento

Riscos, desconfortos e limitações informados

Declarações

Cuidados após o atendimento

Responsável legal (se menor de idade)

08Termo de Uso de Imagem e LGPD

Dados do titular

1. Uso de imagem

2. Dados pessoais (LGPD)

3. Comunicação

4. Revogação

Observações

09Prontuário Pessoal de Saúde

Meus dados

Alergias

Doenças e condições

Medicamentos em uso

Contatos de emergência

Meus médicos

Consultas e exames

Vacinas

Cirurgias e internações

10Controle de Medicamentos

Medicamentos em uso

Marque quando tomar

Estoque

Sintomas e reações observadas

Próximas consultas

Leve as 10 fichas por R$ 29,99